Voepass 2283航班最终报告揭示致命空难背后的安全漏洞链
图片来源： Aeroin
关于 Voepass 2283 航班的最终报告于 2026 年 7 月 23 日星期四发布，报告提供了更多关于这起发生在巴西圣保罗州维涅多的 ATR 72-500 型飞机的悲剧的细节，该悲剧导致 62 人死亡。
这项历时近两年的调查由航空事故调查和预防中心 (CENIPA) 进行，制造商 ATR 以及负责飞机及其发动机型号合格证的法国航空事故调查局 (BEA) 和加拿大交通部 (TC) 的调查人员也参与其中。
对组织文化的分析指出，Voepass 存在一系列失败，主要与安全文化有关，导致飞行员忽视飞机的警报，不仅在 2283 航班上如此，在 2024 年的其他事件以及前几年也如此。
这些信息表明，该航空公司管理平庸，这在航空界早已是公开的秘密，其表现为以牺牲安全为代价削减成本，例如拆解飞机（从一架飞机上拆卸零件以便另一架飞机飞行），甚至还存在劳工问题，例如拖欠遣散费和未缴纳FGTS押金，此外还拖欠供应商款项和未支付空中导航费，这些问题在事故发生前已多次在AEROIN上报道过。
在前一次从圣保罗（瓜鲁柳斯）飞往卡斯卡韦尔的航班上，机组人员与2283号航班事故的机组人员相同，飞机在结冰条件下飞行速度比最低飞行速度低6节，达到161节。机组人员将飞行高度从160层下降到140层，降低了2000英尺（610米）。此外，还出现了16次警报，分别针对飞机接近失速时操纵杆振动系统和自动向下控制操纵杆以脱离失速状态的系统（即抖杆器和推杆器）。
报告还指出，同一架飞机（注册号PS-VPB）此前由不同机组人员执飞的航班上，故障反复出现，而Voepass航空公司的惯例是无视这些警告信息，在ATR手册和航空公司自身建议范围之外重启系统，并且不执行检查清单。CENIPA的报告还指出，低速警报通常被ATR飞行员忽视，这种情况不仅发生在Voepass航空公司，理论上也包括巴西其他ATR飞机运营商Azul和Total Linhas Aéreas。
CENIPA报告称，在事故发生之前的一个不同日期，发生了一起飞行中失控事件，但Voepass并未向ANAC和CENIPA报告。
另一点是，在 Voepass 的主要基地（特别是瓜鲁柳斯和里贝朗普雷图）之外的过夜停留期间，飞机按照 MEL 条件放行。MEL 是公司根据制造商清单 (MMEL) 制定的最低设备清单，其中规定，只要满足清单中规定的某些操作限制和期限，即使某些部件有缺陷或缺失，飞机也可以执行飞行任务。
2283航班共有10项最低设备清单（MEL）项目处于故障状态，即存在某种程度的失效。其中一项是挡风玻璃雨刮器，根据最低设备清单，该雨刮器属于“禁用”项目，这意味着飞机无法在雨刮器失效的情况下起飞，但Voepass公司的员工却对此置之不理。
有时，维修工作是由未经授权的人员执行的，并且会用其他飞机的零件（拆解零件）来替换有缺陷的零件，即使这些零件也已经报告有故障。
在飞行过程中，最终报告证实了 AEROIN 的媒体合作伙伴《圣保罗页报》独家报道的信息，该报道指出，飞行员在飞行的大部分时间里都在进行与飞机操作无关的非正式谈话。
最终报告还指出，在 2283 航班飞行期间，出现了几个结冰警报，这些警报先于性能下降警报出现，而性能下降警报又先于失速警报出现。飞行员没有采取任何行动，只是打开了防冰/除冰系统，并像正常飞行一样继续操作，这在之前的报告中也有所预料。
CENIPA指出，高工作量加上 Voepass 的企业文化，导致“无意视盲和听不见”，以及由于在复杂环境中过度活跃和不按规定程序行事而造成的信息管理不善。
抖杆器和推杆器系统启动，并发出声音警告，随后自动驾驶仪很快脱离。飞机此时处于手动飞行状态，未能保持稳定飞行，向左转弯并增大机头姿态，进入失速状态。
飞机开始翻滚，但 CENIPA 报告称，飞机进入失速状态后，飞行员受到惊吓，拉动操纵杆，ATR 的迎角增大，达到 15.3º，这可能是为了纠正飞机的姿态，包括操作方向舵踏板，以便方向舵能够帮助飞机摆脱这种情况。
飞机反转滚转后，飞行员将操纵杆完全向左推，但同时踩住方向舵踏板向右，即所谓的交叉操纵。在这种情况下，水平尾翼和升降舵失速，导致飞机坠毁。由于飞机当时处于60°的迎角，无法再将飞机改回平直飞行，坠毁不可避免，ATR 72飞机随即进入平旋。
迎角传感器读数在不到5秒的时间内出现超过4°的偏差（可能是由于严重的结冰飞行条件造成的），导致抖杆器和推杆器系统暂时失效。CENIPA指出，低速警告发出到飞机实际失速之间间隔了13秒。
影响因素
培训和资质——未确定。尽管机组人员已接受过法规要求的在严重结冰条件下运行和异常姿态恢复（UPRT）的培训，但事故飞行期间观察到的操作并未达到最低要求的熟练程度。他们未能及时识别所面临情况的严重性，也未能对反复出现的警报做出适当反应。同样，他们对飞行控制装置的操作也与培训建议存在偏差。
外部影响——未确定。事发时，机长面临的个人问题，是他和副驾驶在飞行期间非正式谈话的主题，可能分散了他对操作相关刺激的注意力，降低了他对风险的感知，因为这些对话甚至发生在操作的关键时刻，例如在性能下降警告/警报出现期间或之后。
设计——未定。当飞机指示速度接近冰冻状态下的VmLB0时，机组人员需要立即采取纠正措施，此时“加速”警报被激活，这符合制造商自身定义的3级警告信息（警告）标准。然而，制造商将“加速”警报归类为2级（注意），这可能导致机组人员低估了需要处理的情况的严重性。
控制操作 - 原因：飞行员在失速警告激活时拉回俯仰控制杆，这与快速参考手册 (QRH) 和 UPRT 训练中推荐的程序不符，导致迎角增大，失速状况恶化。
注意力分散——间接因素：参与与飞机技术和操作无关的非正式谈话会降低机组人员的注意力，使其无法集中精力监控外部环境（当时的天气状况极易导致严重结冰），也无法集中精力观察驾驶舱内的各种指示和警报。这种注意力分散的状态容易导致无意视盲和无意听盲的出现。
态度——尽管事先已知晓机身除冰系统故障，且航线沿线天气状况预报显示将出现严重结冰，但机组人员仍决定按计划飞行，未采取任何旨在降低在此类大气条件下运行风险的缓解措施。这种行为表明其态度漠视运行规范和适用程序，导致PS-VPB飞机的运行低于可接受的最低安全水平。在整个飞行过程中，机组人员未能执行快速参考手册（QRH）中规定的运行程序，例如在爬升至巡航高度期间仍未执行“机身除冰故障”程序，也未执行与APM系统警告/警报相关的程序（“巡航速度低”、“性能下降”和“提高速度”），这反映出其态度不当，暗示其默许偏离既定的运行标准。
恶劣天气条件——促成因素：恶劣天气条件促成了事故发生场景的形成，为飞机的安全运行创造了不利环境。长时间暴露于严重结冰（SEV ICE）条件下，导致空气动力阻力显著增加，性能下降，直接影响巡航速度和维持所需飞行状态的能力。
驾驶舱协调——是造成事故的原因之一。分配给每位机组成员的任务管理不善、沟通失败以及对操作规则的漠视，都体现了驾驶舱协调的低效，导致威胁管理未能得到共同缓解，使得飞行员在风险不断增加的环境下继续飞行，即便在飞机管理系统（APM）连续发出飞机性能下降警报的情况下也是如此，最终导致了事故的发生。
工作组文化——贡献因素：频繁出现的警告和警报，尤其是与APM系统相关的警告和警报，导致公司试点小组产生懈怠情绪，最终在高度重复的情况下放松警惕。在这种情况下，公司试点小组倾向于低估APM系统的警报/警告，并基于以往经验（即此类行为不会产生任何后果）而产生一种虚假的安全感。
组织文化——贡献因素：非正式性在公司成员间的互动中占据主导地位，渗透到不同的层级和部门。据报道，虽然这种亲近感和非正式性营造了一种友好的氛围，但也为即兴发挥和放任自流提供了空间，导致规则的灵活化和飞行安全文化的退化。因此，公司成员的集体认知反映了其核心价值观的缺陷和对飞行安全原则的低遵守度。非正式制度化规则的存在削弱了安全文化，导致PS-VPB的运营安全水平低于可接受的最低标准。
飞行员判断失误——由飞行员提供。飞行过程中，飞行员始终未因积冰和性能下降而请求立即下降或宣布紧急情况。这一疏忽，以及在飞机发出性能下降警告/警报时未能执行操作程序中规定的措施，表明机组人员对与飞机安全运行相关的参数评估不足，导致未能采取必要的措施来应对所面临的状况。此外，尽管机组人员具备操作资格，但他们仍接受在已知结冰条件下驾驶机身除冰系统失效的飞机执行飞行任务，并且未能执行启动各种APM警告的程序，这表明他们对与飞机运行相关的参数评估不足。
飞机维护——贡献：在飞行中出现故障后，特别是事故发生前航班中机身除冰系统出现故障后，由于TLB中没有正式记录，导致公司的技术和运营部门无法采取缓解措施，例如按照MEL放行、更换飞机、重新规划航线，甚至进行纠正性维护来解决缺陷，从而导致PS-VPB飞机在机身除冰系统失效的情况下，在有利于结冰的天气条件下飞行。
感知——飞行机组人员在识别、理解和将源自内部和外部刺激的感觉投射到操作环境的能力方面存在缺陷，例如严重的结冰天气信息、性能损失指示和 APM 警告/警报，这导致情境意识下降，对所面临的风险感知滞后，从而影响了他们做出与情况严重程度相符的反应。
飞行计划——贡献：计划未考虑PS-VPB飞机在预定航线上飞行的所有限制条件，导致其运行低于可接受的最低安全水平。这一疏漏使得飞机保持在易结冰的飞行高度，最终导致性能逐渐下降，并引发了事故。
决策过程——贡献：机组人员决定在17000英尺（FL170）高度执行巡航飞行，而该高度预计会出现严重结冰，这表明他们在分析和选择备选方案方面存在困难。这种困难可能源于组织文化中存在的偏见，这种文化允许即兴发挥和放任自流，导致规则的灵活化和飞行安全文化的退化。
组织流程——贡献： PAADV提供的信息利用不足，尤其是与冰层积聚导致的性能下降相关的信息，以及CCO未能向飞行员提供实时天气状况建议，都表明组织流程未能有效整合为有效的风险缓解工具。这一系列缺陷导致飞行员在收到警报时采取被动应对，并阻碍了操作规程中规定的结构化行动。
管理监督——贡献：由于缺乏对飞行和飞机维修作业中非正式做法的有效管理监督，导致漏洞百出，使得各种偏差行为逐渐常态化，甚至导致飞机警报被忽视，从而降低了作业环境中的风险感知。结果，更强有力的预防措施未能得到有效实施，使得作业安全水平低于可接受的最低标准。
ANAC的行动——事故发生前，ANAC对该运营商进行的审计和检查发现，其在飞机维护、部件可追溯性、不符合最低设备清单（MEL）条件以及反复出现非正式故障报告或不报告故障等方面存在多项技术和程序上的不合规之处。事故调查委员会（SIPAER）的调查结果表明，在ANAC的风险管理流程框架下，事故发生前识别危险、技术状况恶化和潜在状况的信号无法为ANAC制定必要的战略决策提供支持，从而无法减轻和控制其监管的运营环境中的风险。因此，可以得出结论，用于记录、处理和监控危险相关数据和信息以进行风险管理的手段仍处于发展阶段，导致该公司在安全水平下降的情况下仍能继续运营。
